Un Tribunal confirmó el otorgamiento de la cobertura de una internación geriátrica como medida cautelar. La empresa de medicina prepaga había sostenido que no existe la obligación legal de cubrir la prestación.
La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó lo dictaminado por el juez de Primera Instancia en los autos "D.B.E. c/ Hospital Italiano s/ amparo de salud" y le impuso a la demandada la obligación de prestar una cobertura de internación geriátrica de la actora.
Los jueces Graciela Medina y Ricardo Gustavo Recondo rechazaron la apelación de la demandada cuestionando la decisión, ya que a su entender no estaba obligada a brindar la cobertura porque ese tipo de internación "no está contemplada en la normativa vigente ni en su contrato afiliación", además de que la misma no es una prestacion médica. No obstante, aclaró que se ofrecía a cubrir parcialmente el valor mediante el sistema de “reintegros”, en virtud de tratarse de un plan “cerrado” de afiliación.
El Tribunal de Apelaciones hizo caso omiso a ese planteo, y recordó que la recurrente "no desconoció la condición de afiliada y de discapacitada de la actora, ni la enfermedad que padece". La paciente tenía 95 años de edad, era afiliada y poseía un certificado de discapacidad en virtud de padecer “Trastorno Cognitivo Severo”, en los que constaba la prescripción de internación geriátrica "con atención clínica y psiquiátrica permanente y los medicamentos requeridos por la paciente".
Con todo ello, los magistrados entendieron que las quejas de la demandada relativas a que no corresponde la cobertura de internación geriátrica por no ser una prestacion "médica” resultaban improcedentes "teniendo en cuenta lo prescripto en la ley 24.901, el delicado estado de salud de la actora y su incapacidad para valerse por sí misma para las tareas de la vida cotidiana". Ello se veía reflejado en el certificado médico, que daba cuenta de que la paciente era "totalmente dependiente para la realización de las actividades de la vida diaria”, por lo cual requería "internación en geriátricos especializados en pacientes con deterioro mental, motor y visual".
Según la Cámara, esa circunstancia, sumada a que "de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682, modif. por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad. Dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Asimismo, en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura", eran suficientes para acreditar la verosimilitud del derecho.
La solución adoptada por el Tribunal fue aplicar el valor de reintegro de “Módulo Hogar con Centro de día permanente, Categoría A”, más el 35 % en concepto de dependencia, establecido en el Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias, "por lo que la medida cautelar apelada deberá adecuarse hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad con dicho alcance".
Los camaristas entendieron que esa solución era la que -en ese estado liminar del proceso y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- resultaba ajustada a derecho en el caso, aunque aclararon que ello era "sin perjuicio de que si se acreditan adecuadamente nuevas circunstancias, la actora pueda requerir una nueva decisión respecto de la cobertura integral de internación geriátrica solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias".
Fuente: DyJu
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